“遗传性疾病”能否作为重疾险拒赔理由？

购买重疾险，为的是罹患重疾之时能有保障兜底，岂料理赔时保险公司以“遗传性疾病”属于免赔范围为由拒赔，双方为此对簿公堂。近日，广州市中级人民法院审结一起保险合同纠纷桉，明确“遗传性疾病”属于专业性极强的医学概念，保险公司应就“遗传性疾病”的概念和范围对投保人予以提示并明确说明。

基本案情

2016年11月，金女士为尚年幼的儿子小豆子（化名）投保一份重大疾病保险，保单基本保额25万元，保障期限为终身。

小豆子于2019年开始双眼出现发病症状，随后一直进行治疗。2023年6月，小豆子被眼科医院确诊为双眼家族性渗出性玻璃体视网膜病变，其双眼裸眼视力分别为0.01、无光感；相关鉴定结果证实，其病情已符合保险合同约定的“双目失明”重大疾病理赔标准。

金女士随即向保险公司提交理赔申请，保险公司以所患病症属于合同免责条款载明的遗传性疾病为由，作出拒赔决定。协商无果后，小豆子在母亲金女士的代理下，于2025年将保险公司诉至广州市白云区人民法院，要求保险公司支付保险金25万元。 

裁判结果

广州市白云区人民法院一审判决：保险公司向小豆子支付保险金25万元。保险公司不服，提起上诉。广州市中级人民法院二审判决：驳回上诉，维持原判。

法官说法

广州市白云区人民法院 吴彤彤

重大疾病保险的核心功能，在于被保险人罹患约定疾病时，保险公司可为其提供经济支持，覆盖医疗、康複等开支。保险合同是投保人与保险公司之间的契约，明确双方的权利与义务。在理赔过程中，双方应严格遵循合同约定，同时尊重法律的权威。

根据《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条的规定，保险人负有举证证明自身已向投保人充分履行条款说明义务的法定责任。“遗传性疾病”是一个专业性极强的医学概念，其涵盖范围、具体种类均非普通投保人所能知晓。保险人仅仅在合同中用黑体字印刷该词语，或仅在电话回访中笼统提及，并不足以构成“明确说明”。保险人必须就“遗传性疾病”的具体指向、概念、种类以及免责的法律后果等内容，向投保人作出常人能够理解的解释说明。本桉中，保险公司未能提供充分证据证明其已履行此项义务，故该免责条款依法对小豆子不产生效力。

法官提醒，在签订保险合同时，投保人应仔细阅读合同条款，尤其是责任免除条款，确保自己充分理解保险公司的赔付范围和免责情形。如果对条款有疑问，应及时向保险公司或专业人士咨询，避免因误解条款而影嚮自身权益。同时，保险公司应进一步优化服务，提升条款的透明度和可读性，助力营造公平、诚信的保险市场环境。 

法条链接

《中华人民共和国保险法》

第十七条 订立保险合同，採用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。

对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》

第十一条 保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。

保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。

第十三条 保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。

投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。